jedy hadů ( ophidia )

Z více než 3500 druhů hadů je přibližně 375 považováno za nebezpečné pro člověka. Jedovatí hadi jsou rozšířeni po celém světě, avšak existují i oblasti - především ostrovy, kde se vůbec nevyskytují (Irsko, Nový Zéland, Madagaskar).

Více než 80% všech druhů hadů má jedovou žlázu. Tato žláza se vyvinula ze slinné žlázy a má zevně i vnitřně sekreční funkci. Jed tedy obsahuje produkty jak jedové, tak i slinné žlázy. Intoxikace je závislá na přítomnosti a stupni dokonalosti sdělného aparátu, tzv. jedových zubů (viz obr.). 

Jed

Nativní toxin je silně viskózní tekutina, lepkavá, bílé až oranžové barvy a je buď čirá nebo zakalená. V tekutém stavu toxiny rychleji ztrácejí účinek díky vlastním proteolytickým enzymům a bakteriím. Nativní toxiny obsahují 20-25% sušiny. Sušina hadích jedů je tvořena z 90% až 98% bílkovinami. Složení jedů (Colubridae a Viperidae) je z 90% voda a 5-15% jsou enzymy, proteiny, peptidy a aminokyseliny.

U všech jmenovaných základních skupin byly prokázány tyto toxiny:

• neurotoxiny
• kardiotoxiny
• vasoaktivní -cirkulační toxiny
• hemolysiny
• složky ovlivňující srážení krve

U jednotlivých čeledí jsou zastoupeny v různém poměru a kvantitě a může dokonce odlišovat u zástupců uvnitř čeledě. Hlavní toxickou složku tvoří enzymy, které v podstatě obsahují jmenované toxiny (neurotoxiny, cytotoxiny, koagulační toxiny atd.).

I. Peptidy

1. Neurotoxiny
   Jsou přítomné zejména v jedu hadů čeledi Colubridae. Jde o bazické peptidy o molekulové hmotnosti kolem 6000 - 7000. Mají antigenní strukturu a jejich účinky jsou inhibovány specifickým antisérem. Selektivně obsazují nikotinové receptory a blokují podobně jako d-tubokurarin vazbu endogenního acetylcholinu. Kvůli velmi nízké disociační konstantě toxinu trvá paralýza dlouho. Např. a-bungarotoxin se váže prakticky ireverzibilně na
   receptor. V experimentální farmakologii se používá ke studiu nikotinových receptorů.
2. Kardiotoxiny
   Tato skupina peptidů přítomných rovněž v jedu čeledi Colubridae, má svůj název odvozen od účinku, který byl poprvé pozorován na izolovaném srdci. Dále tyto látky zvyšují permeabilitu membrán pro ionty, např. erytrocytů, příčně pruhované nebo hladké svaloviny. Podporují uvolnění histaminu ze žírných buněk. Podobně jako mellitin včelího jedu, zvyšují kardiotoxiny schopnost fosfolipázy A štěpit membránové fosfolipidy, pravděpodobně tím, že zpřístupní substrát pro enzym.

II. Enzymy

V hadích jedech bylo nalezeno velké množství enzymů (kolem 25), které slouží především k natrávení potravy.

Hyaluronidáza snižuje viskozitu pojivové tkáně a umožňuje dalším složkám jedu penetrovat do tkáně.

Fosfolipázy v hadím jedu (podobně jako u blanokřídlých) jsou především typu A. Z fosfolipidů buněčných membrán odštěpují lysolecitin a dále vznikají mastné kyseliny. Toxicita fosfolipáz závisí na přístupností fosfoIipidů v jednotlivých orgánech: některé fosfolipázy působí hlavně neurotoxicky, jiné myotoxicky a další např. hemolyticky. Za příklad neurotoxických fosfolipáz může sloužit b-bungarotoxin, který se nachází spolu s a-bungarotoxinem v jedu některých krajt (Python), taipoxin z jedu australských hadů, crotoxin, izolovaný z jedu brazilských chřestýšů.

Proteolytické enzymy katalyzují rozklad tkáňových proteinů. V jedu jednoho druhu bylo nalezeno několik proteáz (nejméně 5). Zvláště bohatě jsou obsaženy v jedu zmijovitých (Viperidae), popřípadě chřestýšovitých (Crotalidae) a tím je determinován klinický obraz otravy: poškození tkáně a oběhové poruchy.

Peptidázy kromě nespecifické proteolýzy aktivují kininový systém, popřípadě působí jako koagulačně aktivní látky, zasahující do srážení krve, a to jak ve smyslu jejího snížení (vznik krvácivých stavů), tak i ve smyslu jejího urychlení a zvýšení (tvorba trombů). Jedy mají několik složek, které zasahují do různých fází koagulačního mechanizmu :

• toxiny s tromboplastickou aktivitou
• toxiny s trombinovou aktivitou
• antikoagulační toxiny (fibrinogenolytické, fibrinolytické a další)

U některých druhů chřestýšů se v jedu nacházejí látky podobné trombinu, které při vniknutí do systémové cirkulace v kombinaci s vaskulárím poškozením vyvolávají konsumptivní koagulopatii s následným vznikem četných mikrotrombů.

Z jedu indické zmije Vipera russeli se terapeuticky využívají enzymy, které za přítomnosti Ca⁺⁺ a fosfolipidů, aktivují faktor X na Xa. Další látky odbourávají srážecí faktory, např. flbrinogen a tak snižují krevní srážlivost. Některé se pro své defibrinační účinky používají při terapii trombóz. Jedná se o ankrod, což je složka hadího jedu z Agkistrodon calloselostoma (Crotalidae). Pro stejný efekt se využívá reptiláza izolovaná z jedu Bothrops jararaca.

Proteázy způsobující deendotelizaci krevních a lymfatických kapilár se nazývají hemorrhaginy. Jsou charakterizovány přímým účinkem toxinu na cévní endotel. Nemají antigenní strukturu a jejich účinek není inhibován antisérem.

Simultánní působení specifických a nespecifických proteáz s fosfolipázou navozuje tkáňové poškození provázené hemoragiemi a oběhovými poruchami. Cirkulační toxiny mají přímý dilatační účinek na periferní cévy, vzniká prudký pokles krevního tlaku a cirkulační šok. Toxické složky jedu uvolňují z tkání histamin a bradykinin, které působí rovněž dilatačně na hladkou svalovinu cév a ve vyšších dávkách ji paralyzují. Bradykinin je přítomen i v jedu.

Intoxikace

Klinické příznaky otravy závisí na druhu jedovatého hada, jeho stáří (se stářím se mění aktivita žlázy), poměru jednotlivých složek jedu, množství toxinu vpraveného do organizmu, doby a počtu kousnutí, způsobu uštknutí (nejnebezpečnější je uštknutí do hlavy, krku, zásah do větší cévy) i na organismu oběti: zdravotním stavu, věku, ... .

Čeleď Colubridae (kobry, mamby)

Po jedech užovkovitých (s vyjímkou mořských hadů) jsou na základě složení jedu (převažují neurotoxiny a kardiotoxiny) očekávány jen nepatrné lokální reakce. Mnohem častěji se dostavuje paralýza končetin, laryngu, dýchacích svalů (podobná jako po podání d-tubokurarinu), která může bez včasného ošetření končit smrtí. Vědomí bývá i v terminálním stadiu zachované.

Některé druhy kober (tzv. spitting cobra) jed plivore. Míří na oči oběti a místa zásahu leží v okruhu až 5 metrů. Intoxikace se projevuje konjunktivitidou, bolestivostí, v některých případech ulceracemi rohovky s možným trvalým oslepnutím.

Čeleď Crotalidae (chřestýši)

Uštknutí (někdy dokonce smrtelné) těmito druhy hadů jsou častá v Severní Americe. Na rozdíl od předchozí skupiny hadů bývá výrazná lokální reakce s těžkými hemoragiemi až nekrózami (dochází až k obnažení dlouhých kostí na končetinách). Za tyto účinky zodpovídají proteolytické enzymy. Pro celkovou reakci je charakteristická koagulopatie a hypovolemický šok. Snad jedině mozek je rezistentní k přímému toxickému účinku tohoto hadího jedu.

Čeleď Viperidae (Zmijovití)

Jedy těchto hadů obsahují hlavně hemorhaginy, cirkulační toxiny a koagulačně aktivní látky, dále neurotoxiny s převážně centrálním účinkem. Po uštknutí zmijemi se dá (podobně jako u chřestýšů) očekávat silná lokální reakce - edém, vystřelující bolest a hemoragie v okolí rány. Celková reakce je provázena zejména poruchou koagulace (hemoragická diatéza).

V našich podmínkách při kousnutí zmijí obecnou - Vipera berus (viz fotogrfie) dochází většinou pouze k lokálním reakci, která je charakterizována tlakovou bolestí, otokem (způsoben paralýzou lymfatyckých cév), při větší reakci může nastat bolest regionálních mízních uzlin. U citlivých jedinců se mohou dostavit i celkové příznaky. Většinou se jedná o anafylaktický šok. Další příznaky jako jsou poruchy krevního oběhu (cirkulačnímu šok), kontrakce hladkého svalstva v GIT a bronchů vlivem histaminu a následná asfyxie, kolika, průjem, zvracení, v pozdějším stádiu centrální paralýza, kóma se objevují jen u ostatních druhů čeledě Viperidae.

Terapie

Uštknutí jedovatým hadem vyžaduje rychlý terapeutický zásah, opožděná nebo neadekvátní léčba může mít tragické následky. Terapie je založena na následujících dvou základních postupech.

1. Zabránění rychlé absorpci
   Ukazuje se, že některá opatření v rámci první pomoci, např. incise, odsání, v některých případech vypálení rány, kryoterapie, význam nemají a někdy dokonce zhorší stav pacienta. Většinou se doporučuje včasné zaškrcení celé končetiny nad ranou širokým škrtidlem, které je nutno po 10 minutách asi na 1/2 minuty povolit. Po 1/2 - 1 hodině se zaškrcení odstraňuje úplně. Tímto způsobem je sice sníženo systémové rozšíření jedu, avšak na druhé straně je zvýšená koncentrace toxinů v místě uštknutí, což může způsobit rozsáhlejší nekrózy (zejména se to týká zmijí a chřestýšů). Protože aktivní pohyb urychluje vstřebání a distribuci jedu, je důležité zklidnit pacienta a postiženou končetinu znehybnit ve snížené poloze.
2. Podání specifického antiséra
   Antisérum obsahuje neutralizující protilátky proti proteinovým komponentám jedu. Používá se buď antisérum obsahující protilátky proti jedné antigenní složce (monovalentní) nebo častěji s protilátkami proti více antigenům (polyvalentntí). Lepší terapeutické výsledky souvisí s jeho včasným podáním (během 1 - 4 hodin po uštknutí), i když účinek bývá patrný i za 24 hodin. Vzhledem k tomu, že se jedná o koňské sérum, je třeba počítat s nejrůznější hypersenzitivní reakcí (anafylaktický šok, sérová nemoc). Např. při uštkunutí zmijí je poměr užitek/riziko tak nepříznivý, že k podání antiséra (globulittum antivipericum) se přistupuje většinou pouze u dětí do 10 let, nebo u dospělých jen ve vyjímečných případech.

Další terapie je symptomatická. Např. při selhávání dechu se provádí řízené dýchání, bolest se tlumí analgetiky, atd. Dříve doporučované kortikosteroidy jsou prospěšné pouze u sérové nemoci.

Při zasažení oka "plivající kobrou" je třeba co nejdříve a důkladně vymýt spojivkový vak vodou. Lokálně aplikované specifické antisérum nevykazuje potřebné účinky, místně se podávají pouze antibiotika.